Лечение центральной нервной системы



В настоящем разделе рассматриваются основные инфекции ЦНС бактериальной этиологии: менингиты, абсцесс головного мозга, субдуральная эмпиема и эпидуральный абсцесс .

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ

Бактериальный менингит - воспаление мозговых оболочек, острое либо хроническое, проявляющееся характерными клиническими симптомами и плеоцитозом СМЖ.

ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ

Основные возбудители

Заболеваемость бактериальным менингитом образовывает в среднем около 3 случаев на 100 тыс. населения. В более чем 80% случаев бактериальные менингиты вызываются N.meningitidis, S.pneumoniae и H.influenzae.

В России N.meningitidis есть обстоятельством около 60% случаев бактериальных менингитов, S.pneumoniae - 30% и H.influenzae - 10%. Нужно подчернуть, что в развитых государствах по окончании внедрения крупномасштабной вакцинации против H.influenzae типа B, заболеваемость бактериальным менингитом данной этиологии снизилась более чем на 90%.

Помимо этого, бактериальный менингит может вызываться другими микробами (листериями, стрептококками группы B, энтеробактериями, S.aureus. и др.).

Возбудителями бактериального менингита смогут быть спирохеты: при болезни Лайма у 10-15% больных в первые 2 нед по окончании инфицирования имеется менингеальный синдром. В целом этиология во многом определяется возрастом и преморбидным фоном больных (табл. 2 ).

Таблица 1. Зависимость этиологии бактериального менингита от возраста больных и преморбидного фона

S.aureus, Enterocococcus spp. Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, S.pneumoniae

Бактериальный менингит может появляться в стационаре по окончании нейрохирургических либо оториноларингологических операций, в этом случае в этиологии ключевую роль играется грамотрицательная (до 40%) и грамположительная флора (до 30%). Нозокомиальная флора, в большинстве случаев, характеризуется высокой резистентностью и летальность при таковой этиологии достигает 23-28%.

Выбор антимикробных препаратов

Успех лечения острого бактериального менингита зависит от многих факторов и, первым делом, от своевременности и правильности назначения АМП. При выборе антибиотиков необходимо не забывать, что не все они хорошо попадают через ГЭБ (табл. 2 ).

Таблица 2. Прохождение антимикробных препаратов через ГЭБ

Хорошо лишь при воспалении

80-100 мг/кг (12-24)

* A.R. Tunkel, W.M. Scheld. Acute meningitis. In. Principles and practice of infectious diseases, 5 th Edition. Edited by: G.L. Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin. Churchill Livingstone. 2000; p. 980

Основным методом введения АМП есть в/в. По показаниям (вторичный бактериальный менингит на фоне сепсиса, особенно полимикробного, гнойные осложнения черепно-мозговых травм и операций и др.) возможно сочетать в/в и эндолюмбальное введение (табл. 7 ). Эндолюмбально вводятся лишь АМП. не хорошо проникающие в СМЖ (аминогликозиды. ванкомицин ). Препараты смогут быть использваны в виде моно- либо комбинированной терапии. Показанием для смены АМП есть отсутствие положительной клинико-лабораторной динамики состояния больного либо появление показателей нежелательного действия препарата.

Таблица 7. Дозы антимикробных препаратов для эндолюмбального введения

4-8 мг 1 раз в день

4-8 мг 1 раз в день

4-20мг 1 раз в день

4-10 мг 1 раз в день

Кроме соблюдения разовых и суточных доз АМП. при бактериальном менингите серьёзна продолжительность их назначения.

Для лечения менингита, вызыванного спирохетами, употребляются препараты, имеющие соответствующий спектр активности (направляться. 4 ).

МЕНИНГИТ КАК СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОГО ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

В ряде зараз, характеризующихся хроническим течением, вероятно распространение процесса на оболочки мозга. В этом случае может появляться менингеальный синдром и изменяется состав СМЖ.

С позиций осложнений хронических зараз громаднейшую опасность воображает туберкулезный менингит. Несвоевременно начатое лечение этого менингита довольно часто ведет к негативному финалу. Появление диагностических систем на базе ПЦР значительно сократило длительность обследования и существенно повысило эффективность лечения.

Поражение мозговых оболочек может наблюдаться и при других заразах: бруцеллезе, цистицеркозе, сифилисе, боррелиозе, кокцидиоидозе, гистоплазмозе, криптококкозе и др.



Выбор антимикробных препаратов

Лечение этого менингита определяется основным заболеванием. Частенько узнать этиологию процесса представляется фактически неосуществимым. В этом случае наровне с продолжением поиска возбудителя применяют так именуемое пробное эмпирическое лечение. Так, к примеру, при подозрении на туберкулезный менингит назначаются противотуберкулезные препараты и при появлении клинического улучшения курс терапии доводят до конца. При подозрении на кандидозную природу употребляется пробное лечение флюконазолом .

Лечение центральной нервной системы

АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА

Абсцесс головного мозга - ограниченное капсулой скопление мозгового детрита, лейкоцитов, гноя и бактерий.

Основные возбудители

Этиологической обстоятельством абсцесса головного мозга смогут быть бактерии, грибы, несложные и гельминты. Из бактериальных возбудителей наиболее нередкими являются зеленящие стрептококки (S.anginosus, S.constellatus и S.intermedius ), каковые видятся в 70% случаев. В 30-60% им сопутствуют другие бактерии. S.aureus высевается у 10-15% больных, довольно часто в монокультуре, особенно при черепно-мозговой травме, инфекционном эндокардите. Анаэробы выделяются в 40-100%, причем в 20-40% это бактероиды либо превотеллы. Энтеробактерии видятся в 23-33% случаев, особенно довольно часто при отогенном инфицировании либо у больных с иммунологическими нарушениями.

При применении иммуносупрессивной терапии, антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов увеличивается риск развития абсцесса головного мозга грибковой этиологии. Как и при менингите, этиология абсцесса головного мозга зависит от преморбидного фона (табл. 8 ).

Таблица 8. Зависимость этиологии бактериального абсцесса головного мозга от преморбидного фона

СУБДУРАЛЬНАЯ ЭМПИЕМА

Субдуральная эмпиема - скопление гноя в субдуральном пространстве, как правило являющееся следствием проникновения инфекции через эмиссарные вены. Чаще всего появляется как осложнение синусита, отита, мастоидита, черепно-мозговой травмы, по окончании хирургических вмешательств на черепе.

Лечение центральной нервной системы

Основные возбудители

При субдуральной эмпиеме в 35% случаев выделяются стрептококки, в 17% - стафилококки. Другие микробы (S.pneumoniae, H.influenzae. энтеробактерии) обнаруживаются у 17% больных. Практически в 100% случаев в гнойном очаге присутствуют анаэробы, значительно чаще бактероиды. При понижении иммунитета, особенно при ВИЧ-инфекции, субдуральную эмпиему смогут приводить к, грибы рода Candida. ассоциации микроорганизмов.

Выбор антимикробных препаратов

При лечении субдуральной эмпиемы параллельно с хирургическими способами назначаются АМП. Эмпирическая терапия сходна с такой при абсцессе головного мозга (табл. 9 ). По окончании идентификации возбудителя терапию или продолжают, или изменяют с учетом этиологии.

Лечение центральной нервной системы

ЭПИДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

Эпидуральный абсцесс - инфекционный процесс, развивающийся между наружным и костями черепа листком жёсткой мозговой оболочки, может сопровождаться остеомиелитом. Потому, что возбудитель легко попадает через жёсткую мозговую оболочку вдоль эмиссарных вен, эпидуральному абсцессу довольно часто сопутствует субдуральная эмпиема.

Лечение центральной нервной системы

Основные возбудители

Наиболее нередкой обстоятельством происхождения эпидурального абсцесса являются синусит, мастоидит либо трепанация черепа. Этиология сходна с такой при субдуральной эмпиеме.

Выбор антимикробных препаратов

Как при абсцессе головного мозга .

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАРАЗ ЦНС У ДЕТЕЙ

У новорожденных детей возбудителями чаще являются стрептококки группы В, энтеробактерии и листерии. В связи с тем, что цефотаксим неактивен в отношении листерий, в один момент с ним детям используют ампициллин. или ампициллин в сочетании с аминогликозидами (в большинстве случаев с гентамицином). Детям противопоказано применение ко-тримоксазола в первые 2 мес, фторхинолонов - до 16 лет. Цефепим разрешен для применения с 2-месячного возраста.

У детей по сравнению со взрослыми расширены показания к назначению при гнойных менингитах глюкокортикоидов, каковые точно снижают летальность и частоту осложнений при менингите, вызванном H.Influenzae типа B. Используют дексаметазон по 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 2 сут. Первую дозу дексаметазона направляться вводить в/в за 15 мин до первого введения АМП .

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАРАЗ ЦНС ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При выборе АМП у беременных нужно учитывать его безопасность для плода: не рекомендуется применять фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре. Аминогликозиды и ванкомицин возможно использовать лишь по жизненным показаниям. Основными препаратами являются пенициллины либо цефалоспорины III поколения (цефотаксим).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАРАЗ ЦНС ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

Обязательна госпитализация пациентки с изоляцией от ребенка и с прекращением кормления грудью.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАРАЗ ЦНС У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У людей пожилого возраста функция почек часто снижена, что требует особенной осторожности при применении аминогликозидов. направляться не забывать, что у таких больных выведение ванкомицина замедлено (период полувыведения образовывает 7,5 дней). Отмечается кроме этого громадная частота НР при применении ко-тримоксазола .

Статьи по теме